Artikel Eline Furniere

Psychofarmaca en autorijden

Drs. A. Vermeeren , dr. J.G. Ramaekers , drs. E.F.P.M. Vuurman , dr. W.J. Riedel
Psychopraxis, 02 (2000), p. 216-224
Beleidsmakers lijken er eindelijk van overtuigd dat het gebruik van geneesmiddelen die de rijvaardigheid nadelig beïnvloeden een onderschat verkeersveiligheidsprobleem is. De Nederlandse overheid wil verkeerscontroles en -sancties opvoeren, terwijl in België de verantwoordelijkheid van artsen is aangescherpt om patiënten voor te lichten over de effecten van geneesmiddelen op autorijden. In dit artikel wordt de problematiek van rijgevaarlijke geneesmiddelen belicht aan de hand van epidemiologisch onderzoek. Daarnaast wordt ingegaan op experimenteel onderzoek, waaruit blijkt dat er bij de behandeling van klachten zoals slapeloosheid, angst, spanningen en depressie geneesmiddelen bestaan die duidelijk als ‘rijveilig(er)’ zijn aan te merken. Ten slotte wordt besproken hoe de toepassing van inzichten uit dit onderzoek kan bijdragen aan het verminderen van ongevallen ten gevolge van het gebruik van rijgevaarlijke geneesmiddelen.

Inhoud

• Epidemiologisch onderzoek
• Experimenteel onderzoek
• Slaapmiddelen
• Waarschuwingssysteem en patiëntenvoorlichting
• Maatregelen in België
• Conclusie en praktische aanbevelingen
• Noten

In de zomer van 1999 kondigde de Nederlandse minister van Verkeer en Waterstaat maatregelen aan tegen het toenemend gebruik van geneesmiddelen die de rijvaardigheid beïnvloeden. Niemand twijfelt tegenwoordig meer aan de rol van alcohol bij verkeersongevallen, maar de invloed van geneesmiddelen op rijvaardigheid wordt door velen onderschat. Sommige geneesmiddelen kunnen door hun therapeutische activiteit of bijwerkingen de rijvaardigheid aanzienlijk verminderen.1 De meeste van deze middelen behoren tot de groep van de psychoactieve middelen of psychofarmaca (stoffen met een werking in het centrale zenuwstelsel). Hieronder vallen bijvoorbeeld slaap — en kalmeringsmiddelen, antidepressiva, anti-epileptica en antipsychotica, maar ook sommige middelen tegen hooikoorts (antihistaminica). Zij veroorzaken op verschillende manieren verkeersonveilig gedrag, vooral omdat zij de alertheid van de patiënt verminderen.

Uit epidemiologisch onderzoek2,3 is gebleken dat gebruik van psychoactieve geneesmiddelen een twee tot vijf keer hoger ongevalsrisico met zich meebrengt. In 1995 schatte de Europese Unie dat ongeveer 10% van de bevolking een voertuig bestuurde onder invloed van een geneesmiddel dat op enigerlei wijze de rijvaardigheid kon verminderen. Daarop werd geconcludeerd dat in de landen van de Europese Unie gezamenlijk minstens 4500 verkeersdoden en 135 000 gewonden per jaar aan gebruik van psychoactieve geneesmiddelen te wijten was. De totale kosten hiervan — materiële schade en directe medisch hulp — werden geschat op 6,3 miljard ecu per jaar.4

Wat is hieraan te doen? Daarvoor kunnen twee verschillende benaderingen gekozen worden:
• een repressief beleid voeren, bijvoorbeeld het invoeren van frequentere en strengere controles of hogere straffen;
• een preventief beleid voeren, bijvoorbeeld het voorschrijven van veiliger geneesmiddelen of het beter voorlichten van patiënten.

Het is onze overtuiging dat er vooral op het gebied van preventie nog veel verbeterd kan worden. Producenten van geneesmiddelen ontwikkelen steeds vaker nieuwe producten met minder bijwerkingen, ook wat betreft ongewenste effecten op rijvaardigheid. Volgens de richtlijnen van geneesmiddelenregistratie autoriteiten van de Europese Unie (CPMP) moet de bijsluitertekst van nieuwe geneesmiddelen tegenwoordig informatie bevatten over mogelijke effecten op rijvaardigheid. Dit impliceert dat hier ook onderzoek naar moet worden gedaan. Bij het formuleren van keuzecriteria voor het voorschrijven van geneesmiddelen zou verkeers(on)veiligheid van middelen veel zwaarder moeten meewegen. Er bestaan nu reeds grote verschillen in de mate waarin middelen uit eenzelfde therapeutische klasse de rijvaardigheid beïnvloeden. Patiënten moeten beter voorgelicht worden over mogelijke gevaren van middelen die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden. Eventueel zou hen het autorijden zelfs voor kortere of langere tijd verboden moeten worden. Deze mogelijkheden bestaan nu al, maar gezien het sporadische gebruik ervan is het huidige voorlichtings- en waarschuwingssysteem (de gele en rode stickers, zie verderop) nog voor verbetering vatbaar.

Epidemiologisch onderzoek

In een aantal epidemiologische onderzoeken is inmiddels bevestigd wat op basis van experimenteel onderzoek al geruime tijd voorspeld werd: het gebruik van geneesmiddelen die sedatie (sufheid) veroorzaken gaat gepaard met een verhoogde kans betrokken te raken bij een verkeersongeval.5,6 Tot voor kort ontbraken epidemiologische gegevens, omdat het — gelukkig — om redelijk zeldzame combinaties van gebeurtenissen gaat zodat onvoldoende gegevens beschikbaar waren voor betrouwbare schattingen. Tegenwoordig is het een stuk eenvoudiger dergelijke gegevens te verzamelen. In bestanden van apotheken is informatie voorhanden wie, wanneer, welke geneesmiddelen gebruikt. Deze informatie wordt gekoppeld aan gegevens uit ziekenhuisbestanden over datum van opname ten gevolge van een ongeval. De belangrijkste bevindingen van twee van dergelijke onderzoeken zijn samengevat in tabel 1 en worden hieronder kort besproken.

Tabel 1 Samenvatting van resultaten van epidemiologisch onderzoek

• Gebruik van antidepressiva en benzodiazepinen verhoogt de kans op een verkeersongeval.
• Hoe hoger de dosering, hoe groter de kans op een ongeval.
• Langere eliminatiehalfwaardetijden gaan gepaard met meer risico.
• Het risico is in de eerste twee weken van behandeling met benzodiazepinen minstens vervijfvoudigd.
• Gelijktijdig gebruik van verschillende sedatieve farmaca vergroot de risico's.
• De ongevalkansen van jonge mannen nemen relatief het meest toe.

Effecten van kalmeringsmiddelen en antidepressiva bij oudere automobilisten

Een van de eerste grootschalige onderzoeken is uitgevoerd in de Verenigde Staten.3 Daar zijn gegevens verzameld van ruim 16 000 oudere automobilisten (65-84 jaar) over de periode 1984-1988. Uit het onderzoek bleek dat automobilisten die kalmeringsmiddelen (benzodiazepinen) en antidepressiva gebruikten, gemiddeld respectievelijk 1,5 en 2,2 keer vaker betrokken waren bij verkeersongevallen met lichamelijk letsel dan niet-gebruikende automobilisten (zie figuur 1).

tabel%201.png
figuur 1 Effecten van kalmeringsmiddelen en antidepressiva op het relatieve risico betrokken te raken bij een verkeersongeval met lichamelijk letsel bij oudere automobilisten. In de balken is nader gespecificeerd welke middelen het betreft met het percentage gebruikers. (Op basis van Ray ea (1992), zie noot 3.)
Om het verband tussen dosering en kans op ongevallen vast te stellen, hebben de onderzoekers de doses van de verschillende kalmeringsmiddelen omgerekend naar equivalenten van diazepam en die van antidepressiva naar equivalenten van amitriptyline. Daaruit bleek dat de kans op een ongeval verder toenam met hogere doseringen (zie figuur 2).

tabel%202.png
figuur 2 Effecten van verschillende doseringen van kalmeringsmiddelen en antidepressiva op het relatieve risico betrokken te raken bij een verkeersongeval met lichamelijk letsel bij oudere automobilisten. Verschillende doseringen kalmeringsmiddelen zijn omgerekend naar equivalente doseringen van diazepam. Verschillende doseringen antidepressiva zijn omgerekend naar equivalente doseringen amitriptyline. (Op basis van Ray ea (1992), zie noot 3.)

Effecten van benzodiazepinen
Een ander grootschalig onderzoek is uitgevoerd in Canada.2 Tussen 1979 en 1986 zijn gegevens verzameld van bijna 325.000 automobilisten ouder dan 20 jaar, die bij de apotheek op recept benzodiazepinen afhaalden. Nagegaan werd of deze mensen in de 60 dagen na aanvang van de behandeling betrokken waren geweest bij een ongeval met lichamelijk letsel, en zo ja na hoeveel dagen. Gemiddeld over de eerste 4 weken na afgifte van het recept bleken gebruikers van slaap- en kalmeringsmiddelen respectievelijk 4 en 2,5 keer vaker betrokken bij een ongeval dan de controlepersonen (zie figuur 3). Met name in de eerste 1 à 2 weken van de behandeling waren de risico's schrikbarend verhoogd.

Verder bleek de relatieve toename van het risico groter onder mannen dan onder vrouwen en groter onder de jongere automobilisten dan onder de oudere. Bovendien waren de middelen die langdurig in het lichaam werkzaam zijn (eliminatiehalfwaardetijd van meer dan 24 uur) risicovoller dan korter werkende middelen (zie figuur 4). Uit beide onderzoeken bleek ten slotte dat gelijktijdig gebruik van verschillende sedatieve middelen de risico's minimaal verdubbelt: de risico's bij gelijktijdig gebruik van twee of meer benzodiazepinen gingen maar liefst van 1,5 naar 5 en bij antidepressiva van 2 naar 10.

tabel%203.png
figuur 3 Effecten van het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen op het relatieve risico betrokken te raken bij een verkeersongeval met lichamelijk letsel in de eerste 4 weken na start van de behandeling. Aangegeven zijn de relatieve risico's gemiddeld over 1,2 en 4 weken na start van de behandeling. (Op basis van Neutel (1998), zie noot 2.)tabel%204.png
figuur 4 Effecten van het gebruik van een aantal slaap- en kalmeringsmiddelen op het relatieve risico betrokken te raken bij een verkeersongeval met lichamelijk letsel. In de balken is de werkingsduur van het middel vermeld, waarbij ‘lang werkend’ correspondeert met een eliminatiehalfwaardetijd van meer dan 24 uur. (Op basis van Neutel (1998), zie noot 2.)

Experimenteel onderzoek

Epidemiologisch onderzoek kan alleen achteraf vaststellen dat middelen die reeds enige tijd op de markt zijn en die veel worden voorgeschreven een risico vormen voor de verkeersveiligheid. Om te bepalen of een nieuw middel veilig(er) is, moet het effect op rijvaardigheid op een andere wijze worden vastgesteld. Een goede voorspelling vereist deugdelijk experimenteel onderzoek, waarin de effecten van verschillende doseringen van het nieuwe middel op rijvaardigheid wordt vergeleken met die van een placebo (nepmiddel) en een controlemiddel. Belangrijk is dat de gebruikte test daadwerkelijk aspecten van rijvaardigheid meet zoals die in het verkeer voorkomen. De rijtest die al sinds 1980 door onze onderzoeksgroep wordt toegepast,7 houdt in dat proefpersonen een uur lang in een speciale auto (onder andere met dubbele bediening) in het normale verkeer op de snelweg rijden onder begeleiding van een rij-instructeur. Hun opdracht is zo recht mogelijk te rijden met een constante snelheid van 95 km per uur. Tijdens de testrit wordt continu de positie van de auto ten opzichte van de wegbelijning gemeten. Hieruit wordt de zogenaamde Standaard Deviatie van de Laterale Positie (sdlp) berekend. Deze maat geeft aan hoe sterk de proefpersoon van links naar rechts over de weg ‘slingert’. Hoe minder alert de bestuurder is, hoe meer hij of zij gaat slingeren.

Ook alcohol zorgt voor een toename van dit slingeren. Uit een calibratie-onderzoek, waarin de effecten van verschillende doseringen alcohol op slingeren zijn gemeten, is niet alleen bekend hoe groot de toename is bij de in Nederland toegestane maximale limiet van 0,5 promille alcohol, maar ook bij 0,8 en 1,0 promille. De toename van slingeren ten gevolge van het gebruik van een geneesmiddel kan op deze wijze worden uitgedrukt in equivalenten van die van alcohol. Als de effecten van een nieuw middel niet te onderscheiden zijn van een placebo, is aannemelijk dat het middel de kans op verkeersongevallen niet in belangrijke mate verhoogt. Als een middel een meetbaar effect heeft, maar minder sterk dan 0,5 promille alcohol, zal het voor de meeste patiënten onder normale omstandigheden een rijveilig middel zijn. Het geeft echter tevens aan dat het niet helemaal vrij van sedatieve effecten is en dat het in individuele gevallen, bijvoorbeeld bij gevoelige patiënten, de rijvaardigheid wel belangrijk kan verminderen. Een waarschuwing daarvoor zal nodig zijn. Experimenteel onderzoek laat zien dat er grote verschillen bestaan tussen middelen uit dezelfde therapeutische klasse met betrekking tot effecten op rijvaardigheid en dat de wijze van doseren eveneens veel kan uitmaken.

kader%201.png

Slaapmiddelen

Bij slaapmiddelen is het van belang te weten of een middel de volgende ochtend is uitgewerkt. Figuur 5 geeft een overzicht van de mate waarin slaapmiddelen de ochtend na inname (om 10 uur) de mate van slingeren in de rijtest verhogen. In de meeste onderzoeken zijn vrouwen met subjectieve slaapklachten getest op de ochtend nadat zij twee achtereenvolgende nachten een slaapmiddel hadden genomen. Een klein aantal slaapmiddelen is getest na een eenmalige dosering bij proefpersonen zonder slaapklachten (aangegeven door (1) achter de dosering in figuur 5).

tabel%205.png
figuur 5 Effecten van slaapmiddelen op rijvaardigheid de ochtend na inname. Gemiddelde toename van slingeren (SDLP in cm) per middel en dosering. Verticale lijnen geven de effecten van alcohol op rijgedrag weer bij alcoholconcentraties in het bloed (BAC van 0,5, 0,8 en 1 promille.

Er zijn overduidelijk verschillen tussen slaapmiddelen. Een aantal middelen is 's ochtends uitgewerkt, zoals zaleplon, zolpidem en nitrazepam 5 mg, terwijl andere middelen nawerkingen hebben die groter zijn dan die van 0,5 promille alcohol en soms zelfs groter dan 0,8 en 1,0 promille, zoals bijvoorbeeld flurazepam 30 mg en loprazolam 2 mg. De verschillende effecten van loprazolam 1 en 2 mg illustreren dat een verdubbeling van dosering niet altijd betekent dat het effect op rijvaardigheid verdubbelt: de 2 mg-dosering heeft in dit geval grofweg het drievoudige effect van de 1 mg-dosering. Aangezien er verschillen bestaan in de ernst en duur van effecten van slaapmiddelen op rijvaardigheid de volgende ochtend, zouden artsen (mits de aard van de slaapklachten het toelaat) bij voorkeur een middel met dosering moeten voorschrijven dat de volgende ochtend is uitgewerkt. Artsen of apothekers zouden patiënten moeten voorlichten over de verwachte werkingsduur van een middel in een bepaalde dosering.

Antidepressiva

Om ethische redenen wordt rij-onderzoek met antidepressiva meestal uitgevoerd met gezonde proefpersonen die een relatief korte periode zijn behandeld met een startdosering en/of de therapeutische dosering. De resultaten hiervan zijn daarom geen rechtstreekse weerspiegeling van de werkelijkheid, maar geven voldoende informatie om vast te kunnen stellen of een middel een effect op de rijvaardigheid heeft en hoe sterk dat effect is in vergelijking met andere antidepressiva. De gevonden effecten zijn in absolute zin hooguit een onderschatting van de werkelijkheid. Figuur 6 laat de effecten van verschillende antidepressiva op verschillende dagen van behandeling zien bij lage en hogere doseringen.

De effecten op prestaties in de rijtest verschillen ook hier. Dit heeft vooral te maken met verschillen in werkingsmechanisme van de middelen. Selectieve serotonine of noradrenaline heropnameremmers (SSRI's en SNRI's) zoals paroxetine, fluoxetine en venlafaxine en reversibele mao-remmers (RIMA's) zoals moclobemide en brofaromine, hebben geen effect op de rijvaardigheid. Dit in tegenstelling tot de tricyclische antidepressiva zoals amitriptyline (50 mg voor het slapen en 25 mg in de ochtend) en doxepine (25 mg driemaal daags) en het tweede-generatiemiddel mianserine (10 en 20 mg driemaal daags) die op de eerste dag van behandeling de rijvaardigheid sterk verminderen. Deze effecten zijn echter bij alle drie na een week afgenomen, alhoewel de mate waarin tolerantie optreedt nog wel verschilt. In figuur 7 is te zien dat de wijze van doseren een groot verschil maakt voor de effecten op de rijvaardigheid. Sederende antidepressiva hebben veel minder effect op de rijvaardigheid overdag wanneer ze eenmaal daags voor het slapen worden ingenomen, dan wanneer dezelfde dosis in kleinere porties verspreid over de dag wordt gegeven. Vergelijk bijvoorbeeld de effecten van mianserine (figuur 6 en 7).

Kortom, resultaten van experimenteel onderzoek bevestigen dat geneesmiddelen die tot dezelfde klasse behoren toch sterk van elkaar kunnen verschillen qua ernst en duur van hun potentiële nadelige effecten op de rijvaardigheid. Artsen zouden preventief de voorkeur moeten geven aan middelen en doseringen met de minst nadelige effecten. Daarbij moeten patiënten beter voorgelicht worden over de mogelijke effecten op de rijvaardigheid van de middelen die zij voorgeschreven krijgen. De tot op heden gebruikte gele sticker is onvoldoende.

tabel%206.png
figuur 6 Effecten van antidepressiva opp rijvaardigheid. Gemiddelde toename van slingeren (SDLP in cm) in de rijtest per middel, dosering en dag van behandeling. Witte balken zijn effecten op de eerste dag van behandeling met een bepaalde dosering, zwarte balken zijn effecten na een week of langer. Verticale lijnen geven de effecten na een week of langer. Verticale lijnen geven de effecten van alcohol op rijgedrag weer bij alcoholconcentraties in het bloed (BAC) van 0,5, 0,8 en 1 promille (bd=tweemaal daags; td-driemaal daags.)tabel%207.png
figuur 7 Effecten van avonddoseringen van antidepressiva op rijvaardigheid de volgende ochtend. Gemiddelde toename van slingeren (SDLP in cm) in de rijtest per middel, dosering en dag van behandeling. Witte balken zijn effecten na de eerste dag van behandeling met een bepaalde dosering, zwarte balken zijn effecten na een week of langer. Verticale lijnen geven de effecten van alcohol op rijgedrag weer bij alcoholconcentraties in het bloed (BAC) van 0,5, 0,8 en 1 promille.

Waarschuwingssysteem en patiëntenvoorlichting

In Nederland bestaat sinds 1973 een regeling waarbij rijgevaarlijke geneesmiddelen van een waarschuwende gele sticker worden voorzien. De tekst op deze sticker luidt over het algemeen Dit geneesmiddel kan het reactievermogen verminderen soms voorzien van toevoegingen als Pas op met alcohol en/of van voorbeelden (autorijden, bedienen van machines, spelen op straat). Artsen- en apothekersorganisaties — KNMG en KNMP — hebben een lijst samengesteld met geneesmiddelen waarop deze sticker geplakt moet worden. Dit systeem is aan veel kritiek onderhevig. De waarschuwing wordt beschouwd als te vrijblijvend en te algemeen. Het systeem maakt geen onderscheid tussen middelen binnen een bepaalde klasse en geeft geen informatie over de mate waarin een middel het dagelijks functioneren kan belemmeren. De waarschuwing wordt door artsen of apothekers zelden toegelicht. Bovendien maken artsen nauwelijks gebruik van de mogelijkheid een verbodssticker (de rode sticker) op de verpakking aan te brengen. Uit onderzoek blijkt dan ook dat een deel van de patiënten zich niets of onvoldoende van de waarschuwing aantrekt.

In 1991 is daarom een voorstel gedaan voor een nieuw waarschuwingssysteem waarin geneesmiddelen in drie categorieën worden verdeeld met betrekking tot hun invloed op de rijvaardigheid:

• categorie I zijn middelen zonder of met weinig risico's voor de rijvaardigheid;
• categorie II zijn middelen met lichte (II.1) of gematigde (II.2) effecten op de rijvaardigheid;
• categorie III zijn middelen met ernstige of gevaarlijke effecten.

Indeling in een klasse moet gebeuren door deskundigen op basis van resultaten van experimenteel onderzoek. Deze classificatie is goedgekeurd door de eerder genoemde geneesmiddelenregistratie autoriteiten en volgens hun richtlijnen van oktober 1991 moeten alle geneesmiddelen (geregistreerd na 1993) vermelden tot welke categorie zij behoren. Probleem is dat die richtlijn niet of te weinig wordt nageleefd. Toch is er de hoop dat dit in de toekomst zal verbeteren. In België heeft men het systeem in ieder geval gebruikt om artsen te helpen bij de uitvoeren van een nieuw reglement ten aanzien van het bepalen van de rijgeschiktheid van patiënten.

Maatregelen in België

Sinds 1 oktober 1998 is in België een nieuw reglement inzake het rijbewijs van kracht geworden, waarin een aantal nieuwe medische criteria is opgenomen waaraan autobestuurders moeten voldoen. Bij twijfel moet de behandelend arts hierover oordelen en een attest van rijvaardigheid afleveren of de autobestuurder doorverwijzen naar een specialist. Als een arts bij een patiënt een probleem constateert dat de rijvaardigheid in het gedrang kan brengen is hij of zij verplicht de patiënt daarvan op de hoogte te stellen. In dit reglement zijn ook normen opgenomen voor het gebruik van psychotrope stoffen (psychofarmaca) en geneesmiddelen (zie tabel 2). Patiënten die regelmatig stoffen gebruiken die een nadelige invloed op de rijvaardigheid kunnen hebben of die dusdanige hoeveelheden gebruiken dat het rijgedrag daardoor ongunstig wordt beïnvloed, zijn niet rijgeschikt. Hetzelfde geldt bij gebruik van alle andere (combinaties van) geneesmiddelen die waarneming, stemming, aandacht, psychomotoriek en beoordelingsvermogen ongunstig beïnvloeden. Belangrijk is hierin dat de arts van alle geneesmiddelen die hij/zij voorschrijft moet nagaan welke invloed deze mogelijk kan hebben op de rijvaardigheid van de betreffende patiënt en hem/haar daarover moet inlichten.

Naar aanleiding van deze maatregelen heeft het Belgisch Instituut voor Verkeersveiligheid (BIVV) in 1999 een rapport uitgebracht over de invloed van geneesmiddelen op de rijvaardigheid.10 Dit rapport is onder andere bedoeld om artsen een handvat te bieden bij het beoordelen van de mogelijke rijgevaarlijke effecten van verschillende geneesmiddelen. Het bevat een lijst van in België verkrijgbare geneesmiddelen met een door een panel van Belgische toxicologen gemaakte classificatie op basis van beschikbaar wetenschappelijk onderzoek. Bij elk middel worden kort de onderzoeksresultaten vermeld die hebben geleid tot de totstandkoming van de classificatie. In tabel 3 staan de door dit panel gemaakte classificaties van slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressiva en antipsychotica. Bij de classificatie in dit rapport wordt geen onderscheid gemaakt tussen doseringen en formuleringen van een middel en wordt geen rekening gehouden met tijd na inname. Dit is waarschijnlijk de reden dat sommige middelen anders geclassificeerd zijn dan voorheen gebeurd is door een internationaal panel van psychofarmacologen. Voor verdere toelichting op de classificatie verwijzen wij dan ook nadrukkelijk naar het rapport van de BIVV.

kader%202.pngkader%203.png

Conclusie en praktische aanbevelingen

Er is een opmerkelijk groot verschil tussen de hoeveelheid wetenschappelijke informatie over geneesmiddelen en verkeersveiligheid en de uiterst gebrekkige informatie die uiteindelijk aan patiënten wordt verstrekt. Zo is bijvoorbeeld niet te begrijpen dat de bijsluiterteksten van oxazepam en diazepam, die levensgroot verschillen wat betreft hun ongevalsrisico, dezelfde informatie bevatten. Invoering van een meer gedifferentieerd waarschuwingssysteem zou meer recht doen aan de hedendaagse wetenschappelijke kennis op dit gebied. Voorts dienen duidelijke aanbevelingen te worden gedaan over keuzecriteria van psychofarmaca. Wanneer de prijs van een verhoogd risico op verkeersongevallen wordt meegerekend, zullen amitriptyline en diazepam naar alle waarschijnlijkheid niet langer tot de goedkoopste en daarmee evenmin tot de middelen van eerste keus behoren.

De praktische implicaties van het voorgaande zijn wat ons betreft:

• Artsen zouden moeten vaststellen of, hoe vaak en onder welke omstandigheden een patiënt zal autorijden voordat zij een recept uitschrijven voor een middel dat de rijvaardigheid van de patiënt zal verminderen.
• Daarbij moeten alternatieven overwogen worden in het licht van onderzoeksresultaten die aangeven dat er grote verschillen zijn binnen een klasse geneesmiddelen wat betreft hun effecten op de rijvaardigheid.
• Men moet beginnen met een zo laag mogelijke dosis en zo mogelijk meerdere doseringen per dag vermijden.
• Ook moet getracht worden gelijktijdig gebruik van verschillende psychofarmaca te vermijden.
• Bovendien moeten artsen of apothekers hun patiënten inlichten over manieren om de risico's op ongelukken te minimaliseren.
• Indien noodzakelijk zouden artsen hun patiënt het autorijden zelfs voor enige tijd moeten verbieden, zoals bijvoorbeeld in de eerste twee weken van behandeling met een kalmeringsmiddel.
• Producenten van geneesmiddelen zouden in hun bijsluiters informatie over het middel moeten opnemen conform de aanbevelingen van het CPMP uit 1991.
• Ten slotte moeten artsen of apothekers de reacties van de patiënt na de start van de behandeling in de gaten houden en daarbij letten op zijn of haar ervaringen met autorijden.