Oudere automobilisten: sterke en zwakke punten

1. Inleiding
In toenemende mate wordt er in de samenleving belang aan gehecht dat ouderen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen wonen, huishouden en recreëren. Verkeersdeelname is essentieel om winkels, gezondheidszorg, kerken, culturele en sportieve evenementen, familie en vrienden op eigen gelegenheid te kunnen bezoeken. De particuliere auto speelt hierbij een zeer belangrijke rol. In het jaar 1985 hadden 131.000 Nederlanders boven de 75 jaar een rijbewijs en in 1998 was dit al toegenomen tot 304.000. Vooral onder de oudere vrouwen zal het aantal rijbewijsbezitters nog aanzienlijk toenemen in de toekomst.1

Wat betreft de gemiddeld dagelijks afgelegde afstanden speelt de particuliere auto bij ouderen nu al een zeer belangrijke rol. Zo legden in 1997 mannen boven de 75 jaar gemiddeld zo'n 15 km per dag af in de auto (11,5 als bestuurder en 3,5 als passagier) tegen slechts 7 km in alle andere vervoerswijzen tezamen. Vrouwen boven de 75 jaar legden in dat jaar dagelijks gemiddeld 10 km af in de auto (2,5 als bestuurder en 7 als passagier) tegen slechts 6 km in alle andere vervoerswijzen tezamen. De grotere afstanden, in het bijzonder voor bezoek aan familie en bekenden en voor winkelen, worden veelal afgelegd per auto, als passagier in een door de partner of familielid bestuurde auto, of als bestuurder.2

Een eigen auto is in principe erg geschikt en vaak zelfs noodzakelijk voor zelfstandig wonende ouderen omdat het een continu beschikbare verplaatsingsmogelijkheid van deur tot deur is, inclusief bagage, met een vrijwel onbeperkte actieradius. In het bijzonder gelden deze voordelen voor ouderen in plattelandsgebieden en voor ouderen die als gevolg van een aandoening te weinig uithoudingsvermogen, snelheid of lenigheid hebben om het openbaar vervoer te gebruiken en om zich per fiets of te voet te verplaatsen. Lubberding en Klinkenberg3 schatten dat ruim 15% van de mensen boven de 65 niet of slechts met de hulp van anderen met het openbaar vervoer kunnen reizen. Onoverkomelijke problemen doen zich vooral voor bij aansluitingen tussen vervoerswijzen, bijvoorbeeld het overstappen van de bus op de trein, van het ene naar het andere perron en van de trein naar de taxistandplaats of de parkeerplaats.

Helaas neemt bij het ouder worden de kans toe op aandoeningen die een negatieve invloed kunnen hebben op het zelfstandig autorijden. In verband hiermee worden medici en psychologen die veel werken met ouderen geregeld geraadpleegd door cliënten en hun familie met vragen over verkeersdeelname als autobestuurder. Het kan gaan om een keuring, maar de context kan ook vrijblijvender zijn. Tevens kan de behandelaar de behoefte hebben dit punt aan de orde te stellen als een cliënt niet zelf met de vraag komt. De bedoeling van dit artikel is om een realistisch inzicht te geven in de mogelijkheden en beperkingen van oudere automobilisten. Speciale nadruk ligt hierbij op de inschatting van de individuele rijgeschiktheid, dat wil zeggen de mate waarin de voor het leren en toepassen van de rijvaardigheid benodigde algemene lichamelijke en psychologische functies aanwezig zijn. Een eenvoudig voorbeeld van zo'n algemene functie is de gezichtsscherpte. Een ingewikkelder voorbeeld betreft de psychische toestand.4,5 Rijgeschiktheid wordt in principe vastgesteld via een verkeersmedisch onderzoek.

Vaak worden de begrippen rijgeschiktheid en rijvaardigheid met elkaar verward. Juridisch gezien is dit onderscheid echter zeer wezenlijk. Met rijvaardigheid wordt in het bijzonder gedoeld op de mate waarin men de aangeleerde vaardigheid en kennis heeft om een motorvoertuig vloeiend, veilig en volgens de verkeersregels door het verkeer te loodsen. Rijvaardigheid wordt vastgesteld via het praktische en theoretische rijexamen.

Rijgeschiktheid en rijvaardigheid zijn beide van belang bij de toekenning en het geldig blijven van een rijbewijs. De criteria om rijgeschiktheid te beoordelen zoals vastgelegd in de Regeling Eisen Rijgeschiktheid,6 geven als het ware de minimumvoorwaarden in medische zin waaraan voldaan moet zijn om rijvaardigheid te mogen verwerven en te blijven uitoefenen. Een complicatie is echter dat de mate waarin algemene lichamelijke en psychologische functies nodig zijn voor de toepassing van de rijvaardigheid mede afhankelijk is van aanwezige voertuigaanpassingen, gedragsaanpassingen en de mate waarin de rijvaardigheid bij iemand geautomatiseerd is.7 Met andere woorden: er bestaat een grijs gebied van aandoeningen en functiestoornissen waarbij sommige mensen nog wel veilig en vloeiend kunnen rijden en andere niet. In verband hiermee wordt in Nederland het begrip 'praktische rijgeschiktheid' onderscheiden. Dit begrip doelt op de mate waarin iemand - al dan niet met gebruik van hulpmiddelen of na rijlessen - in staat is de gevolgen van ernstige lichamelijke of psychologische functiestoornissen te compenseren. Praktische rijgeschiktheid wordt momenteel officieel vastgesteld aan de hand van een testrit met een aanpassingsdeskundige van het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR).

2. Ongevallen en rijgeschiktheid
Gemiddeld rijden oudere automobilisten veel minder kilometers dan chauffeurs van middelbare leeftijd. Zoals te begrijpen zit het grootste verschil in het werkgerelateerde verkeer.2 In de ongevalstatistieken voor automobilisten is een duidelijk groter aantal sterfgevallen als gevolg van verkeersongevallen bij bestuurders boven de 70 jaar te zien dan men zou verwachten op grond van de geringere kilometrages.1 De betrokkenheid van oudere bestuurders is minder groot waar het gaat om verkeersgewonden en nog weer minder groot als het gaat om ongevallen met alleen schade. Oudere bestuurders maken dus niet bijzonder veel ongelukken, maar de gevolgen van de ongelukken voor henzelf zijn vaak erger. De belangrijkste oorzaak is de toegenomen lichamelijke kwetsbaarheid van ouderen. Ter illustratie: bij dezelfde geweldsinwerking heeft een 75-jarige een ongeveer drie keer zo grote kans te overlijden als een 18-jarige.8 De gevolgen van deze toegenomen lichamelijke kwetsbaarheid ziet men overigens nog sterker terug bij de oudere fietsers en voetgangers.1 Per afgelegde afstand was in 1996-1998 in Nederland de kans op ernstig letsel voor fietsers en voetgangers boven de 75 jaar respectievelijk zeven en zes keer zo groot als voor 40- tot 49-jarigen. De brom- en snorfietsen zijn zeer onveilige alternatieven voor alle leeftijdsgroepen. Bij al deze vervoerswijzen is er weinig bescherming tegen de bij een aanrijding met een auto optredende geweldsinwerking en daarom moeten ze voor ouderen dus beslist niet gepropageerd worden als alternatief voor de eigen auto.

Als de ongevalsstatistieken voor oudere bestuurders worden gezuiverd voor het lichamelijke kwetsbaarheidseffect dan is het nog steeds zo dat boven de 70 jaar een stijging inzet in de ongevalsbetrokkenheid per afgelegde afstand. Een moeilijkheid bij de interpretatie hiervan is echter dat ouderen gemiddeld veel minder rijden en dat ze vooral rijden naar bestemmingen in hun eigen woonomgeving. De kilometers die ze dan juist niet maken, zijn relatief veilige kilometers op de autosnelwegen tussen de woonplaats en verre bestemmingen. Als hiervoor dan weer gecorrigeerd wordt, bijvoorbeeld door oudere bestuurders te vergelijken met mensen van middelbare leeftijd die ook weinig rijden, is er volgens Hakamies-Blomqvist9 geen verschil meer in ongevalsbetrokkenheid ten nadele van ouderen. Wel zijn bepaalde typen ernstige ongevallen meer karakteristiek voor oudere bestuurders, vooral ongevallen op kruisingen waarbij zij in juridische zin erg vaak de schuldige partij zijn.1 Er wordt verondersteld dat zulke ongevallen gedeeltelijk toe te schrijven zijn aan met de leeftijd toenemende neurodegeneratieve en cardiovasculaire aandoeningen die de perceptuele en cognitieve functies verstoren. Uit Amerikaanse en Zweedse onderzoeken is namelijk gebleken dat bij oudere bestuurders die schuldig waren aan ongevallen op kruisingen, hoge percentages hersenpathologie en ernstige perceptuele en cognitieve functiestoornissen aanwezig waren.10,11 Tegen deze achtergrond is een verplichte periodieke screening van de rijgeschiktheid zoals die in Nederland geldt vanaf het 70ste levensjaar verdedigbaar.

Vanaf het 70ste levensjaar moet men bij vernieuwing van het rijbewijs op het gemeentehuis niet alleen pasfoto's, maar ook een door het CBR afgegeven Verklaring van Geschiktheid overleggen. Hiervoor vult de aanvrager het op het gemeentehuis verkrijgbare formulier Eigen Verklaring in en laat hij of zij het Geneeskundig Verslag bij de Eigen Verklaring invullen door een, door de aanvrager zelf uitgezochte, arts. Meestal is dat niet de behandelend (huis)arts van de aanvrager, maar een onafhankelijk arts. In het Geneeskundig Verslag staan vragen over het algemeen lichamelijk onderzoek en over de gezichtsscherpte en wordt in algemene bewoordingen naar de 'psychische toestand' gevraagd. De Eigen Verklaring wordt samen met het Geneeskundig Verslag opgestuurd naar de medisch adviseur van het CBR, die de officiële goedkeuring verleent. In 20% van de gevallen wordt op grond van de binnengekomen medische informatie vastgesteld dat aanvullend specialistisch onderzoek nodig is. Steeds vaker wordt ook gebruikgemaakt van testritten met een aanpassingsdeskundige van het CBR (op de openbare weg en meestal in de eigen auto) en van neuropsychologisch onderzoek. Deze mogelijkheden zijn nu ook in de officiële richtlijnen vermeld.6

Afhankelijk van de uitkomst van het aanvullend onderzoek wordt ongeschiktheid of rijgeschiktheid vastgesteld. Het laatstgenoemde kan variëren van volledige rijgeschiktheid tot een wat betreft tijd, plaats en hulpmiddelen beperkte rijgeschiktheid. Deze beperkingen worden op het rijbewijs vermeld door middel van een code. Bij een persoon met een beginnende dementie kan dit een geschiktheid betreffen voor een periode van slechts één jaar en alleen in de eigen woonomgeving. Voor iemand met een halfzijdige parese kunnen een automatische transmissie en stuurbekrachtiging voorgeschreven worden.

Aangezien vooral ernstige cognitieve functiestoornissen samenhangen met ongevalsbetrokkenheid en onvoldoende praktische rijgeschiktheid5 ligt aanpassing van het onderzoeksprotocol voor het Geneeskundig Verslag in de rede. Enigszins vooruitlopend hierop zal aan de hand van gevalsstudies worden ingegaan op verschillende screenings- en onderzoeksmethoden die er zijn om de rijgeschiktheid van ouderen met functiestoornissen in te schatten. Een veel uitgebreidere discussie van deze materie is te vinden bij Davidse,1 Withaar5 en De Raedt.12

3. Normale veroudering
Het bovenstaande betoog over de relatie tussen veroudering en rijgeschiktheid had vooral betrekking op ouderen met ernstige perceptuele en cognitieve functiestoornissen. Hoewel de kans op aandoeningen die deze stoornissen veroorzaken toeneemt met het ouder worden, zijn er toch veel meer gezonde ouderen die alleen 'normale' verouderingsverschijnselen vertonen. De visuele en cognitieve achteruitgang die optreedt bij als 'normale veroudering' bekend staande degeneratie van zintuigreceptoren en het centrale zenuwstelsel is van weinig betekenis voor de rijgeschiktheid, behalve bij zeer hoge leeftijden (85+). Ook een chauffeur boven de 85 kan nog rijgeschikt zijn;5 vanzelfsprekend is het op die leeftijd echter niet meer.

Functioneel gezien wordt de normale achteruitgang vooral gekenmerkt door een vertraging van waarnemings- , beslissings- en bewegingsprocessen en een afgenomen vermogen om meer taken tegelijkertijd (verdeelde aandacht) uit te voeren.13,14 Omdat er in het verkeer vaak sprake is van tijdsdruk en de noodzaak de aandacht te verdelen zou men negatieve gevolgen voor de verkeersveiligheid verwachten. Dat dit nauwelijks het geval is, wordt vermoedelijk veroorzaakt door de compensatiemogelijkheden die inherent zijn aan de hiërarchische structuur van de rijtaak, met deeltaken op strategisch, tactisch en operationeel niveau. In gewone woorden: de moeilijkheidsgraad van het autorijden kan men grotendeels zelf bepalen door de keuze van route, reistijd, en snelheid.

Op strategisch niveau wordt de keuze gemaakt voor de route en de tijd van de dag van een rit. Gaat men op pad tijdens het spitsuur, neemt men de lange route met de stoplichten of de kortere met veel ongeregelde kruisingen. Op tactisch niveau worden de manoeuvres bepaald die men wil ondernemen en de manier waarop. Belangrijk zijn hier bijvoorbeeld de keuze van de gemiddelde snelheid die men wil halen en de daaruit voortvloeiende noodzaak tot inhalen. Hiermee hangen samen de gewenste minimale afstand tot de voorliggers, de rijbaankeuze en de snelheid waarmee men op kruisingen afrijdt. Op het operationele niveau reageert men van seconde op seconde om de auto op de weg te houden, om objecten en ander verkeer, zoals een remmende voorligger, te ontwijken en om kruisingen over te steken.

Op het operationele niveau is de tijdsdruk hoog, vooral als men moeite heeft de aandacht te verdelen en als men waarnemingen en handelingen na elkaar moet verrichten in plaats van tegelijkertijd. Leeftijdseffecten zullen dus het sterkst op het operationele niveau tot uiting komen. In een onderzoek dat wij eind jaren tachtig deden werden video-opnamen gemaakt van automobilisten in concrete verkeerssituaties in het echte verkeer.15 Gezonde oudere automobilisten met een leeftijd rond de 70 jaar bleken gemiddeld al zo"n 40% meer tijd nodig te hebben dan 30-jarigen om te kunnen beslissen over het kunnen invoegen op een kruising. De uitkomst van de beslissingen was overigens even goed in beide leeftijdsgroepen.

Bij beslissingen op tactisch niveau is de tijdsdruk al veel minder. In het algemeen kan men in alle rust bepalen hoe hard men wil rijden en welke afstand tot een voorligger men comfortabel vindt. Toch hebben deze tactische beslissingen een grote invloed op de moeilijkheidsgraad van de rijtaak op het operationele niveau. Bij een lagere snelheid en een grotere volgafstand heeft men veel meer tijd om te reageren op een plotselinge onverwachte gebeurtenis. Nog minder tijdsdruk is er op het strategisch niveau en ook hier bepalen de gemaakte keuzen in sterke mate de moeilijkheidsgraad van de rijtaak op het operationele niveau waaraan men zich blootstelt. Kiest men de route met de stoplichten, dan is het bijvoorbeeld niet nodig om te letten op alle verkeersstromen tegelijk, zoals bij een ongeregelde kruising.

Er zijn verschillende oorzaken mogelijk waardoor ouderen goed in staat zouden zijn gebruik te maken van bovengenoemde compensatiemogelijkheden. In de eerste plaats hebben ze vaak meer vrijheid in de keuze van reistijd en reisroute door het wegvallen van het werkgerelateerde verkeer. In de tweede plaats hebben oudere automobilisten gemiddeld veel rijervaring. Wellicht geeft het hierbij verkregen verkeersinzicht hen de mogelijkheid op tactisch niveau te anticiperen op mogelijke probleemsituaties.

In de derde plaats speelt misschien de bij het ouder worden verminderde behoefte aan spanning en sensatie een rol. De meeste persoonlijkheidseigenschappen blijven stabiel bij het ouder worden. Een uitzondering hierop vormt echter de 'spanningsbehoefte' ('sensation seeking') waarbij uitgesproken veranderingen tussen leeftijdsgroepen optreden. Jongvolwassenen scoren hier gemiddeld veel hoger dan ouderen.16 Bij een kleinere spanningsbehoefte zal men minder geneigd zijn zichzelf in riskante (verkeers)situaties te manoeuvreren.

In de vierde plaats zou - dit lijkt enigszins paradoxaal - het probleem met het verdelen van de aandacht van ouderen in hun voordeel kunnen werken, omdat ze minder dan jongeren geneigd zijn tijdens het autorijden andere activiteiten te verrichten die niets met de besturing als zodanig te maken hebben, zoals piekeren over werk- en relatieproblemen, luisteren naar de radio en het voeren van (telefoon)gesprekken.17 De belangrijkste menselijke fout bij het veroorzaken van verkeersongevallen bij gezonde mensen is gelegen in het onvoldoende aandacht geven aan de besturingstaak, de zogenaamde 'verstrooidheidsfouten'.18 Zulke aandachtsproblemen zullen we nooit kunnen opsporen met medische of neuropsychologische onderzoeksinstrumenten en ook niet met een testrit. Immers, de bestuurder die het overkomt kan uitstekend zien en opletten, alleen hij doet het even niet.

Hiertegenover stellen we de situatie van de ouderen met ernstige cognitieve functiestoornissen. Het probleem is dan niet de verkeerde toewijzing van de aandacht, maar eerder een tekort aan aandachtscapaciteit, zelfs bij maximale inzet.7 Dit is wel meetbaar met neuropsychologische meetinstrumenten en testritten. Het probleem zit dan echter vast op de grenswaarden: wanneer is iemand nog wel rijgeschikt en onder welke voorwaarden (hulpmiddelen, trainingen, beperkt rijbewijs)? Dit komt verderop terug.

In sommige gevallen zullen functiestoornissen zo ernstig zijn geworden dat zelfstandig autorijden problematisch wordt. Vaak zijn er voorafgaand aan dit moment al allerlei spontane aanpassingen in de rijgewoonten opgetreden. De auto wordt alleen nog gebruikt voor korte, noodzakelijke ritten in de eigen omgeving. Moet men toch verder weg, bijvoorbeeld naar het ziekenhuis in de grote stad, dan wordt de rit thuis bijzonder goed voorbereid. Iemand gaat bijvoorbeeld een dag voor de afspraak eerst eens kijken waar het is. Op de dag van het onderzoek zelf vermijdt men de parkeergarage, men gaat parkeren op een ruime plaats en neemt het steeds moeten bijvullen van de parkeermeter en de grotere loopafstand voor lief. Dit zijn voorbeelden van tamelijk extreme strategische aanpassingen. Er zijn ook voorbeelden van vergaande tactische aanpassingen zoals opvallend langzaam rijden en extreem grote volgafstanden aanhouden. Door zulke extreme aanpassingen wordt de veiligheid van het eigen verkeersgedrag nog op peil gehouden, maar dit gaat ten koste van de vloeiendheid, wat tot ergernis kan leiden bij overige verkeersdeelnemers. Mensen die dit gedrag vertonen klagen ook vaak over gespannenheid bij het autorijden en over de snelheid en onberekenbaarheid van het andere verkeer.5,12

De Raedt12 bestudeerde het tactisch verkeersgedrag van een groep oudere automobilisten waarvan de helft het jaar daarvoor schuldig was geweest aan een ongeval en bij wie de praktische rijgeschiktheid volgens een testrit als onvoldoende was gekwalificeerd. Degenen die geen ongevallen hadden gehad, vertoonden significant meer tactische adaptaties, maar volgens de algemene standaard reden ze wel te langzaam en hun volgafstanden waren te groot. Wat we hier zien is een conflict tussen een individuele standaard (het langzame rijden en de grote volgafstanden waren kennelijk effectief) en een algemene standaard (te langzaam en te grote volgafstand).

4. De bepaling van de rijgeschiktheid
Het moment kan dus komen dat de rijgeschiktheid tekortschiet. Veel mensen zullen in geval van twijfel behoefte hebben om een deskundige te raadplegen. Ook kan het zijn dat er formele beoordeling van de rijgeschiktheid gevraagd wordt door het CBR, vanwege de leeftijd of vanwege een door de cliënt zelf gemelde aandoening of misschien zelfs vanwege een waargenomen zeer gevaarlijke verkeersovertreding. Hoe kan men een indruk krijgen van de rijgeschiktheid van een oudere cliënt?

Hierna komen eerst twee voorbeelden die betrekking hebben op mensen die zelf met twijfels zitten en om advies vragen. De voorbeelden zijn gebaseerd op vragen die mij gesteld werden door oudere proefpersonen in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Daarna volgen twee gevallen van een officiële keuring. Voor overige gevalsbeschrijvingen vanuit de geriatrische praktijk, zie Veen en Bruyns.4

Casus 1
Een 80-jarige man met een middelbare opleiding doet als vrijwilliger mee aan een onderzoek naar visuele informatieverwerking. Een reden voor hem om aan het onderzoek mee te doen, is dat hij is gaan twijfelen of hij nog verantwoord een auto kan besturen na een kop-staartbotsing die door zijn schuld is ontstaan. De man heeft een normale visus en motoriek en is, klinisch gesproken, cognitief intact, blijkens een MMSE-score van 29. Na doorvragen of er misschien al eerder problemen met het rijden zijn geweest en of het autorijden hem misschien bijzonder zwaar valt de laatste tijd, komen geen verdere problemen aan het licht.

Ik stel hem gerust en zeg dat er geen reden is om aan zijn rijgeschiktheid te twijfelen. De belangrijkste reden voor mijn geruststellende reactie is dat de cliënt niet tot een risicogroep behoort; er is immers geen sprake van ernstige cognitieve stoornissen en ook de visus en motoriek zijn normaal. Bovendien is het soort ongeval niet typisch voor ouderen met functiestoornissen en er is ook geen subjectieve beleving van zware belasting door de rijtaak.

Casus 2
De 78-jarige heer M. met een lagere technische opleiding wil als vrijwilliger meedoen aan een geheugentraining. Hiervoor wordt hij door zijn dochter gebracht. Bij een inleidend gesprek worden de resultaten van een klinische testbatterij besproken die onder meer bestaat uit de MMSE en de Trail-making-test (zie Lezak19). Bij de MMSE blijken een gestoord inprentingsvermogen en oriëntatieproblemen (MMSE-score 22). De tekening van de zeshoeken uit de MMSE is goed en versie A van de Trail-making-test wordt in 55 seconden gedaan. De moeilijker B-versie van de Trail-making-test kost echter zeer veel tijd (6 min.) en M. moet vaak gecorrigeerd worden omdat hij persevereert op de cijferreeks. Omdat de resultaten cognitief verval suggereren, vraagt de dochter zich af of vader nog wel veilig kan autorijden.

Mevrouw M., die zelf geen rijbewijs heeft, stelt nog het volste vertrouwen in het autorijden van haar man en loodst hem in goede onderlinge taakverdeling naar allerlei plaatselijke en landelijke bestemmingen. Ook de dochter kan eigenlijk geen concrete voorbeelden noemen van situaties waarin haar vader gevaarlijk reed. De heer M. lijkt een goed ziekte-inzicht te hebben en heeft zich, naar aanleiding van verdwaalervaringen, zelf ook de vraag gesteld of autorijden nog verantwoord is. De heer M. moet over ruim een jaar weer een periodiek rijgeschiktheidsonderzoek ondergaan in verband met de vernieuwing van zijn rijbewijs. In de aanwezigheid van zijn echtgenote en dochter raad ik hem aan om de procedure te vervroegen, en nu al een formulier Eigen Verklaring bij de gemeente te halen. Het Geneeskundig Verslag bij de Eigen Verklaring kan hij dan laten invullen door zijn huisarts. Ik geef een open brief mee voor de huisarts waarin ik suggereer om, als hij/zij onze twijfels deelt, in het Geneeskundig Verslag te vermelden dat er mogelijk sprake is van cognitief verval en dat een testrit gewenst is.

De belangrijkste reden voor mijn advies is dat M. deel uitmaakt van een risicogroep ten aanzien van rij(on)geschiktheid. Weliswaar zijn sommige mensen met een MMSE-score van 23 nog rijgeschikt, maar de 'base-rate' van ongeschikte bestuurders ligt hier aanzienlijk hoger dan in de oudere populatie als geheel.5 Daarom is het mijns inziens verantwoord M. bloot te stellen aan een nader (officieel) onderzoek van zijn rijgeschiktheid. Ook volgens het internationale concensusstandpunt over dementie en autorijden20 zouden mensen met een MMSE-score tussen de 18 en 23 in aanmerking moeten komen voor een gespecialiseerd onderzoek van de rijgeschiktheid. Bijkomende overwegingen bij mijn advies zijn dat de onzekerheid waar de cliënt en diens familie mee zitten eventueel door het aanvullend onderzoek weggenomen kan worden. Mijn eigen verwachtingen voor de uitkomst van de testrit zijn redelijk positief. Omdat er geen aanwijzingen zijn voor praxisproblemen en ruimtelijke stoornissen, is het niet onwaarschijnlijk dat de praktische rijgeschiktheid nog voldoende is (zie ook casus 3).

Casus 3
Bij de huisarts meldt zich de 75-jarige mevrouw V. voor een rijgeschiktheidskeuring. Bij een eerdere afspraak was ze niet komen opdagen. Als de arts haar daarnaar vraagt, kan zij zich de eerdere afspraak niet herinneren. Bij de anamnese en het algemeen lichamelijk onderzoek komen geen bijzonderheden aan het licht, maar het valt wel op dat de cliënte zich erg traag en onhandig aan- en uitkleedt. Gecombineerd met de vergeten afspraak vraagt de arts zich af of er mogelijk sprake is van cognitief verval. De bloeddrukwaarden zijn normaal (160/90) en ook de gezichtsscherpte van beide ogen is goed (1,0), althans als ze haar bril draagt (dubbelfocus). Zonder bril is de gezichtsscherpte van het linkeroog 0,6 en van het rechter 0,7. De arts noteert zijn bevindingen op het Geneeskundig Verslag bij de Eigen Verklaring. Bij de vraag naar de psychische toestand vermeldt hij dat mevrouw V. traag en onhandig overkomt en een slecht geheugen heeft.

De overweging om deze gegevens bij de psychische toestand te vermelden, baseert de arts op informatie uit de door het CBR georganiseerde cursus Keuring rijgeschiktheid. Volgens de ervaring van het CBR is bij ouderen met problemen ten aanzien van de praxis, zoals een opvallende traagheid van handelen, de praktische rijgeschiktheid vaak onvoldoende. Deze ervaring uit de praktijk wordt ondersteund door de wetenschappelijke literatuur. O'Neill c.s.21 toonden aan dat het niveau van competentie in ADL en IADL (huishoudelijke taken in en rondom het huis) zoals uitgedrukt in termen van de veelgebruikte Barthel-index een goede voorspeller is van de praktische rijgeschiktheid van demente ouderen. Withaar5 deed onderzoek naar psychologische kenmerken en praktische rijgeschiktheid van een grote groep chauffeurs bij wie de huisarts een vermoeden van cognitief verval had geuit. Zij vond dat de samengestelde praxisscore een verhoudingsgewijze goede voorspeller is van de bij de testrit vastgestelde praktische rijgeschiktheid.

Een mogelijke verklaring voor de gevonden verbanden is dat autorijden en (I)ADL-activiteiten grotendeels geautomatiseerde vaardigheden zijn. Als er een sterk verval optreedt in het ene geautomatiseerde taakdomein, dan geldt dat waarschijnlijk ook voor het andere. Een andere verklaring is afkomstig uit de psychologische literatuur over de automatisering van vaardigheden.22 Bij geautomatiseerde vaardigheden zijn elementaire perceptuele en motorische snelheid de beste voorspellers voor de kwaliteit van de vaardigheid. De bevindingen van Withaar5 komen hier goed mee overeen omdat behalve de praxis-scores ook een eenvoudige visuele snelheidstest een erg goede voorspeller bleek te zijn van de praktische rijgeschiktheid.

Casus 4
Naar aanleiding van een doorverwijzing van het CBR wordt een specialistisch neuropsychologisch onderzoek naar de rijgeschiktheid uitgevoerd. De heer K. is 71 jaar oud en was voorheen directeur van een klein bedrijf. Twee jaar geleden heeft hij een CVA van de rechter hemisfeer gehad. In verband hiermee is hij enkele maanden opgenomen geweest in een revalidatie-instelling waar hij ook later nog poliklinisch is behandeld. Tijdens de poliklinische fase kwam de vraag over autorijden al aan de orde. In verband hiermee deed K. een tussentijdse melding bij het CBR en onderging hij elf maanden na het CVA een testrit met de deskundige van het CBR. Die onderbrak de testrit in een lesauto al na korte tijd vanwege gevaarlijk rijgedrag van de heer K. Het testrapport vermeldt onvoldoende rijgeschiktheid met als vermoedelijke oorzaak een waarnemingsstoornis. Een jaar later probeert K. het opnieuw en weer wordt onvoldoende praktische rijgeschiktheid geconstateerd. Hij vindt de deskundige te streng, legt zich niet neer bij de beschikking van het CBR en vraagt om een (her)keuring bij het hoofd medische zaken van het CBR. Deze verwijst de heer K. voor neuropsychologisch onderzoek.

Oppervlakkig gezien heeft K. weinig negatieve gevolgen aan het CVA overgehouden. Zichtbaar is alleen een geringe parese van de linkerarm. Wel valt bij het heen en weer lopen tussen testkamers op dat hij wel eens tegen de linker deurpost schampt, in het bijzonder als hij afgeleid is. Bij de anamnese valt op dat K. de gevolgen van zijn CVA bagatelliseert. Bij navraag geeft hij wel toe zich geregeld te stoten en dingen niet te zien, maar volgens hem is dit onbelangrijk en heeft dit niets met autorijden te maken. Het neuropsychologisch onderzoek omvat behalve de gebruikelijke papier- en potloodtests (Trail-making-test, MMSE) een aantal visuele waarnemings- en reactietests, te weten een gecomputeriseerde test van het functionele gezichtsveld,5,10 enkel- en dubbeltaken in een eenvoudige rijsimulator5,14,23 en de Bells-test, een visuele zoek- en doorstreeptaak die erg gevoelig is voor neglect.24 De Bells-test bestaat uit een horizontaal voor de proefpersoon geplaatst A4-vel waarop de doelstimuli, namelijk belletjes, moeten worden gevonden en aangestreept te midden van afleidende figuurtjes. In totaal zijn er 35 bellen willekeurig over het papier verdeeld, temidden van 280 afleiders.

De score op de MMSE is optimaal afgezien van 1 punt aftrek bij het kopiëren van de zeshoeken. De Trail-making-test wordt erg traag maar foutloos uitgevoerd. Ook de Bells-test wordt zeer traag uitgevoerd. Bij deze test valt een zeer systematische visuele zoekstrategie van rechts naar links op. De heer K. zegt dit geleerd te hebben in het revalidatiecentrum. Toch mist hij aan de linkerkant van het vel zes bellen.

Bij de test van het functionele gezichtsveld blijken alle (zeer kort aangeboden) stimuli in het linker visuele veld gemist te worden. Dit suggereert een homonieme hemianopsie (halfzijdig verlies van het gezichtsveld). Bij de stuurtaak blijkt het koershouden slecht. In de dubbeltaak moet het sturen gecombineerd worden met het detecteren van verkeersborden in de linker- en rechterperiferie van het gezichtsveld. Ondanks het feit dat de verkeersborden vijf seconden in beeld blijven, mist K. de helft van alle links aangeboden borden. Bovendien blijkt het sturen nu nog te verslechteren in de vorm van een sterke afwijking naar links. Deze resultaten wijzen erop dat er afgezien van de waarschijnlijke hemianopsie ook sprake is van een lichte vorm van hemi-neglect waarbij de neglect-symptomen duidelijk verergeren in dubbeltaaksituaties.

Naar aanleiding van deze resultaten wordt de rijgeschiktheid als onvoldoende gekwalificeerd en wordt het CBR geadviseerd deze man niet geschikt te verklaren. Gezien de lange tijd sinds het CVA wordt geen grote verbetering van de symptomen meer verwacht.

In de literatuur is er concensus over dat hemi-neglect ongeschiktheid impliceert.7 Een probleem met het neglect-syndroom is dat de cliënt vaak een beperkt ziekte-inzicht heeft. Mede daardoor worden de problemen vaak ontkend. Om eindeloze beroepsprocedures te voorkomen is het daarom van groot belang de resultaten van het onderzoek heel goed met hen door te spreken en hen ook aan de hand van hun eigen resultaten duidelijk te confronteren met hun fouten. Bij de Bells-test kan dit bijvoorbeeld eenvoudig gedaan worden door een door de cliënt aangestreept formulier op de kop te leggen. Alles wat eerst links was wordt dan rechts en andersom. In hun intacte rechtergedeelte van de ruimte kan dan gedemonstreerd worden hoeveel figuurtjes ze links niet hadden doorgestreept.

In iets meer dan de helft van de gevallen gaat hemi-neglect samen met homonieme hemianopsie, dat wil zeggen dat er dan ook sprake is van halfzijdige gezichtsvelduitval. Een belangrijk verschil met de pure homonieme hemianopsie is dat bij hemi-neglect de hemianopsie niet, of althans zeer onvoldoende gecompenseerd wordt. Zelfs als er voldoende tijd wordt gegeven voor corrigerende oog- en hoofdbewegingen (de verkeersborden bij de trackingtaak en de Bells-test) zal nog relevante informatie aan de linkerkant gemist worden. In de meeste landen is hemianopsie alleen al een contraïndicatie voor autorijden. In Nederland kan iemand met een hemianopsie wel rijgeschikt worden verklaard mits hij/zij in een testrit aantoont goed te compenseren en veilig auto te rijden.

Tot zover enkele voorbeelden over het bepalen van de individuele rijgeschiktheid. In de voorbeelden is het te verwachten beloop van aandoeningen niet in beschouwing genomen. Bij sommige mensen met cognitief verval is de achteruitgang relatief snel. Rijgeschiktheid op dit moment zegt dan weinig over de situatie over een paar jaar. In dergelijke gevallen wordt dan ook vaak gebruikgemaakt van korte geldigheidsperioden. Andere belangrijke aspecten die in de beoordeling mee kunnen spelen, zijn medicijngebruik en co-morbiditeit.20

5. Naar een gebruiksvriendelijker verkeerssysteem
Een laatste punt dat men zich goed moet realiseren is dat rijgeschiktheid geen absoluut begrip is. Waar de grenzen liggen wordt mede bepaald door de eigenschappen van het totale verkeerssysteem, dat niet alleen de bestuurder maar ook de componenten verkeersomgeving (infrastructuur en ander verkeer) en het voertuig (gebruiksvriendelijkheid en aanpassingen aan functiestoornissen) betreft.

Infrastructurele maatregelen die de snelheid van kruisend verkeer terugbrengen zijn in het algemeen zeer heilzaam voor oudere bestuurders. Minirotondes zijn een fraai voorbeeld. Een verder voordeel van minirotondes (die maar één rijbaan hebben) is dat maar op één verkeersstroom hoeft te worden gelet, namelijk het verkeer op de rijbaan van de rotonde, zodat de aandacht niet verdeeld hoeft te worden. Ten tweede moeten de verkeerssituaties een voorspelbaar beloop hebben. Dat is vooral van belang om gebruik te kunnen maken van de anticipatiemogelijkheden die worden geboden door de rijervaring. Het duidelijk maken van de verkeerssituatie wordt bevorderd door een consistent en tijdig plaatsen van verkeerstekens en informatieborden en door de standaardisatie van de lay-out van rotondes, kruisingen en invoegstroken. Ook de verkeersdiscipline van andere weggebruikers speelt hier een bijzonder belangrijke rol. Sterk generaliserend zou men kunnen stellen dat jongere verkeersdeelnemers - zeker fietsers - voorrang afhandelen via informele communicatie, bijvoorbeeld door middel van oogcontact tussen automobilist en overstekende fietser, terwijl oudere automobilisten weinig communiceren, zich volgens formele regels gedragen en ervan uitgaan dat anderen dat ook doen.

Reeds lange tijd zijn aanpassingen aan de auto mogelijk voor vrijwel iedere stoornis op het gebied van houding en beweging. Het CBR meldt dat in ons land al in 1959 iemand met een dwarslaesie is geslaagd voor het rijexamen. Een uitdaging voor de nabije toekomst is echter om ook technologische aanpassingen te ontwikkelen voor mensen met ernstige perceptuele en cognitieve stoornissen. Een benadering die beloften inhoudt voor de toekomst is gericht op het voorkomen en signaleren van verkeersfouten met behulp van een elektronisch systeem voor bestuurdersondersteuning ('intelligent co-driver system'). In onderzoek naar een prototype van zo'n systeem in de geavanceerde rijsimulator van het Centrum voor Omgevings- en Verkeerspyschologie (COV) van de Rijksuniversiteit Groningen vonden De Waard, Van der Hulst en Brookhuis25 dat oudere automobilisten veel positiever op een dergelijk systeem reageren dan jonge automobilisten. Ouderen beschouwden het als hulp terwijl jongere automobilisten zich op de vingers gekeken voelen. Belangrijke problemen van oudere automobilisten met cognitieve en visuele functiestoornissen die in aanmerking komen voor compensatie betreffen het waarnemen van verkeerssignalen (stoplichten, verkeersborden), voorrangssituaties en communicatie met ander verkeer op kruisingen, en het (via een invoegstrook) invoegen in een snel rijdende verkeersstroom. Dit zijn typisch de situaties waar oudere automobilisten gemiddeld zeer veel problemen mee hebben zoals blijkt uit ongevallen, overtredingen en gedragsobservaties in testritten.1,5

Afgezien van technologische aanpassingen zijn er natuurlijk ook mogelijkheden voor verbetering van het rijgedrag en de rijvaardigheid door zogenaamde permanente verkeerseducatie (PVE). Veel oudere automobilisten hebben hun rijbewijs gehaald in een tijd waarin het verkeer heel anders was dan nu en zijn in de vele jaren daarna nauwelijks nog bijgeschoold met betrekking tot hun rijgedrag en kennis van de verkeersregels. Er is dus zeker behoefte aan aanvullende rijeducatie. Om hierop in te spelen organiseren landelijke en regionale organen voor verkeersveiligheid vaak rijvaardigheidsritten en educatieve bijeenkomsten en ze verstrekken voorlichtingsmateriaal. Ouderen kunnen daar praten over hun verkeersproblemen en vrijblijvend adviezen krijgen over hun rijgedrag en wat daaraan verbeterd zou kunnen worden. Mits ze met kennis van zaken over rijgeschiktheid en rijvaardigheid en over normale en abnormale veroudering zijn opgezet, moeten zulke acties worden toegejuicht.

Voor oudere automobilisten met ernstige functiestoornissen zullen vaak heel specifieke vormen van rijeducatie nodig zijn. We hebben het dan eigenlijk over 'rijrevalidatie'. Tot nu toe is er te weinig wetenschappelijk onderzoek op dit gebied gedaan. Aan onze universiteit lopen momenteel twee promotieprojecten waarin revalidatie van de waarneming en van het rijgedrag van mensen met visuele velddefecten centraal staan.23,26 Dit betreft een samenwerkingsverband van het Laboratorium voor Experimentele Oogheelkunde en de Werkgroep Neuropsychologie en Gerontologie waarbij ook het CBR en het COV betrokken zijn.

Literatuur
1.
Davidse RJ. Ouderen achter het Stuur. Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid SWOV, Leidschendam, 2000.
2.
CBS. De Mobiliteit van de Nederlandse Bevolking in 1997. Staatsuitgeverij, 's-Gravenhage, 1998.
3.
Lubberding H, Klinkenberg J. Speciaal vervoer. In: Knippenberg CWF van, e.a. (red). Handboek Sociale Verkeerskunde. Van Gorcum, Assen, 1989: 59-73.
4.
Veen C, Bruyns E. De rijgeschiktheid van ouderen met cognitieve problemen. Tijdschrift Gerontologie en Geriatrie 1999; 30: 153-157.
5.
Withaar FK. Divided Attention and Driving. The Effects of Aging and Brain Injury. Dissertatie Rijksuniversiteit Groningen, 2000.
6.
Regeling Eisen Rijgeschiktheid. Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 's-Gravenhage, 1995.
7.
Brouwer WH. Attention and driving, a cognitive neuropsychological approach. In: Zimmermann P, Leclercq M (Eds). Applied Neurospsychology of Attention. Psychology Press, Hove (UK), 2000.
8.
Evans L. Risk of fatality from physical trauma versus sex and age. Journal of Trauma 1988; 28: 368-378.
9.
Ukkonen T, Hakamies-Blomqvist L. Crash involvement of older persosns evaluated from self-reported accidents. Paper presented at the International Conference on Traffic and Transport Psychology in Bern, 4-7 september 2000.
10.
Ball K, Owsley C. Identifying correlates of accident involvement for the older driver. Human Factors 1991; 33: 583-595.
11.
Johansson K. Older Automobile Drivers: Medical Aspects. Doctoral Dissertation Karolinska Institute, Stockholm, 1997.
12.
De Raedt. Cognitive/Neurospychological Functioning and Compensation Related to Car Driving Performance in Older Adults. Dissertatie Vrije Universiteit, Brussel, 2000.
13.
Salthouse. Theoretical Perspectives on Cognitive Aging. Lawrence Erlbaum, Hillsdale (NJ), 1991.
14.
Brouwer WH, Ponds RWHM. Driving competence in older persons. Disability and Rehabilitation 1994; 16: 149-161.
15.
Wolffelaar PC van, Rothengatter JA, Brouwer WH.. Neuropsychologische functieafname, compensatiestrategieën en rijgeschiktheid van bejaarde automobilisten. In: Schroots JJF, Bouma A, Braam GPA, Groeneveld A, Ringoir, DJB Tempelman CJJ (red). Gezond zijn is ouder worden. Van Gorcum, Assen, 1989: 287-293.
16.
Zuckerman M. Behavioral Expressions and Biosocial Bases of Sensation Seeking. Cambridge University Press, Cambridge, 1994.
17.
Brouwer WH, Rothengatter JA, Wolffelaar PC van. Older drivers and road traffic informatics. In: Bouma H, Graafmans JAM (Eds). Gerontechnology. IOS Press, Amsterdam, 1992: 317-328.
18.
Smiley A. Cognitieve vaardigheden van autobestuurders. In: Knippenberg CWF van, e.a. (red). Handboek Sociale Verkeerskunde. Van Gorcum, Assen, 1989: 351-370.
19.
Lezak MD. Neuropsychological Assessment. Oxford University Press, New York, 1995.
20.
Lundberg C, Johansson K, and the Consensus Group. Dementia and driving: an attempt at consensus. Alzheimer"s Disease and Associated Disorders 1997; 11: 28-37.
21.
O"Neill D, Neubauer K, Boyle M, Gerrard J, Surmon D, Wilcock GK. Dementia and driving. Journal of the Royal Society of Medicine 1992; 85: 199-202.
22.
Ackerman PL. Determinants of individual differences during skill acquisition: Cognitive abilities and information processing. Journal of Experimental Psychology: General 1988; 117: 288-318.
23.
Tant MLM, Brouwer WH, Kooijman AC, Cornelissen FW. Evaluation of the effectiveness of a hemi-neglect rehabilitation program and generalization to driving: a case study. In: Gale AG, e.a. (Eds). Vision in Vehicles VIII. Elsevier Science, Amsterdam, 2000.
24.
Vanier M, Gauthier L, Lambert J, e.a. Evaluation of left visuospatial neglect: Norms and discrimination power of two tests. Neuropsychology 1990; 4: 87-96.
25.
Waard D de, Hulst M van der, Brookhuis KA. Elderly and young drivers' reaction to an in car enforcement and tutoring system. Applied Ergonomics 1999; 30: 147-157.
26.
Coeckelberg TRM, Kooijman AC, Brouwer WH, Cornelissen FW. Improving driving performance of persons with visual field defects: Results of a pilot study. In: Gale AG (Ed). Vision in Vehicles VII. Elsevier Science, Amsterdam, 2000: 119-127.
Copyright 2003, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten